Stroke

• Akut einsetzendes neurologisches Defizit mit persistierendem Funktionsausfall und Nachweis einer akuten Ischämie/Blutung in der Bildgebung

TIA

• Akut einsetzende transiente Episode mit fokalem neurologischem Defizit, verursacht durch fokale Hirn-, Rückenmarks- und/oder Retinaischämie ohne akute Infarzierung. Die Symptome bilden sich maximal innerhalb von 24 h zurück (meist sogar innerhalb von 1–2 h)

• Ischämischer Stroke (80 %): Durch arterielle Thrombembolien (insbesondere kardiale Embolien), Vaskulopathien, systemische und poststenotische Minderperfusion. Ev. sekundäre Einblutung
• Hämorrhagischer Stroke (20 %): Durch intrazerebrale (ICB) oder subarachnoidale (SAB) Blutung mit primärer Einblutung

I. Ischämischer Hirnschlag

• Embolie
• Thrombose
• Systemische Minderperfusion

II. Hämorrhagischer Hirnschlag

• Hypertension
• Trauma
• Blutungsneigung (v. a. iatrogen verursacht)
• Amyloid-Angiopathie
• Konsum illegaler Drogen (insb. Amphetamine und Kokain)
• Arteriovenöse Malformationen
• Ruptur eines zerebralen Aneurysmas
• Vaskulitiden
• Einblutung in Hirntumor/-metastase

III. Kryptogener Hirnschlag/ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)

• Kardiale Embolie durch okkultes paroxysmales Vorhofflimmern, Aortenatheromatose, andere kardiale Emboliequellen
• Paradoxe Embolie mit Ursprung im venösen System und Übertritt in den arteriellen Schenkel durch ein offenes Foramen ovale (PFO), atrioseptalen Defekt, Ventrikelseptumdefekt oder extrakardiale Ursachen z. B. pulmonale arteriovenöse Malformation
• Undefinierte Thrombophilie (durch Antiphospholipid-AK, okkultes Karzinom mit Hyperkoagulation)
• Substenotische Läsionen intra- und extracranial (artherosklerotische Plaques, Okklusion < 50 %) und andere vaskuläre Veränderungen (z. B. Dissektion)

Wichtige (beeinflussbare) RF sind

• Arterielle Hypertonie
• Rauchen
• Diabetes mellitus
• Übergewicht und Adipositas
• Dyslipidämie
• Inaktivität (sedentärer Lebensstil)
• Herzerkrankung: Vorhofflimmern (VHF), Herzklappenkrankheit, akuter Herzinfarkt (insbesondere in den ersten 30 Tagen), Endokarditis, Kardiomyopathien mit EF < 30 %
• Transitorisch-ischämische Attacke
• Schlafapnoe: Unabhängiger Risikofaktor (ev. sekundär über kardiale Komplikationen)
• Im Wochenbett erhöhtes Risiko venöser oder arterieller Thrombosen

Wichtige Grundregeln

• Rasches Handeln: Das therapeutische Fenster für eine venöse Thrombolyse-Therapie mit Alteplase schliesst sich nach 3–4,5 h (für arterielle Lyse nach aktuell 6 h). Ausnahme: Basilaristhrombose mit Lysefenster 12 h
• Keine ausgedehnte körperliche/neurologische Untersuchung in der Akutsituation
• Bei telefonischer Benachrichtigung Symptomatik und zeitlichen Verlauf gezielt abfragen und ggfls. ohne Konsultation sofort eine Notfalleinweisung über die Sanität (Notfall-Tel. 144, oder direkt bei der nächstliegenden Stroke Unit) veranlassen!

Wichtige Fragen im Notfall

• Liegt eine Stroke-verdächtige Symptomatik vor, sind Risikofaktoren vorhanden?
• Gibt es Hinweise für eine andere Diagnose?
• Gibt es Kontraindikationen gegen eine Lyse-Therapie? (Eigen- oder Fremdanamnese)

Hinweis: Schwindel, Nystagmus oder Gangunsicherzeit allein sind nicht verdächtig auf Stroke

Tabelle: Differentialdiagnosen zu Stroke/TIA  

Tabelle: Kontraindikationen Lyse

Beachte: Keine Ausschlusskriterien für eine Thrombolyse sind TIA in der Anamnese oder die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern!

• Bei schwerem Stroke: Notfallversorgung nach ABCDE-Schema, Atemwege freihalten (Gebiss), Sauerstoffgabe (nur bei Sättigung < 94 % sinnvoll), peripher-venösen Zugang legen, Lagerung: Mit leicht (20–30 °) erhöhtem Oberkörper (falls nicht stabile Seitenlage erforderlich)
  
  –>  Siehe auch: Notfälle in der Praxis: Schlaganfall 
• Blutdruckkontrolle bei V. a. ischämischen Stroke, jedoch keine Intervention bei Werten unter 220/120 mmHg!
  • Antihypertensiva: Kurzwirksame (gut steuerbare) Substanzen, möglichst i.v. verabreichen. Länger wirksame Mittel p.o. vermeiden! Medikamente (i.v.): Uradapil (z. B. Ebrantil^®) oder Metoprolol (Beloc^®)
  • Bei Hypotonie: Volumensubstitution mit isotonischer Lösung (z. B. Ringer-Lactat-Infusion)
• Blutzucker-Test: Insbesondere zum Ausschluss einer Hypoglykämie!
  
  • Bei relevanter Hypoglykämie und ansprechbarem Patienten ohne Schluckstörung kann z. B. Traubenzucker oral verabreicht werden, bei allen Anderen –> Glukose 40 % i.v. (Cave: Immer mit Infusion laufen lassen!)
  • Symptomatische Hyperglykämie behandeln –> moderate Blutzuckersenkung mit Insulin auf BZ-Zielwert < 10 mmol/l
• Bei Patienten unter oraler Antikoagulation (z. B. Marcoumar^®) ev. mittels Handgerät die INR kontrollieren
• Normothermie anstreben, bei Temperatur > 37,5 °C sollten Antipyretika gegeben werden

–> Spitaleinweisung 

• Bei Verdachtsdiagnose Stroke –> Spitaleinweisung, möglichst mit Stroke Unit; Notarztbegleitung bei instabilen Patienten oder bei fortschreitender Symptomatik
• Bei V. a. Stroke sind geringe Symptome keine Kontraindikation zur Lyse
• Für i.v.-Lyse sollte der Pat. spätestens 3 h nach Ereignis hospitalisiert werden, damit man eine Stunde Zeit für die Abklärung hat (bei i.a.-Lyse spätestens 5 h nach dem Ereignis)

In der hausärztichen Erstversorgung kontraindiziert sind

• Heparin (i.v. oder s.c)
• Acetylsalicylsäure (ASS)/Clopidogrel
• Steroide
• Hypo- und isovolämische Hämodilution
• Intramuskuläre Injektionen
• Liquorpunktion

Ausserdem

• Traumatisierung der vorrangig betroffenen Seite, z. B. durch i.v.- Zugang, Blutdruck-Manschette, Lagerung, sollten vermieden werden

Massnahmen innert 48 h, wenn der Patient nicht hospitalisiert wurde

• EKG oder 24/48 h-Langzeit-EKG zur Abklärung von (intermittierendem) Vorhofflimmern
• Schädel-MRI oder CT zur Frage nach Blutung, Nachweis einer Ischämie/Infarzierung, Ausschluss z. B. von Hirntumor, AV-Malformation, Aneurysmen
  Beachte: Im CT sind Ischämien innert 24 h nicht immer darstellbar
• Duplex-Sonographie zur Frage nach signifikanter Karotisstenose, Vertebralisstenose.

Wenn keine Ursache gefunden wird

• Echo TTE (transthorakale Echokardiographie) mit Frage nach offenem Foramen ovale und Vorhofseptumaneurysma, Aortenbogen-Arteriosklerose (gelegentlich TEE notwendig)

• Eine TIA dauert meist < 1 h; sie zeigt meist keine Ausbreitungstendenz
• Auch bei kurz dauernder TIA besteht das Risiko eines nachfolgenden Insults
• Fast die Hälfte der TIA-Patienten haben im MRI bereits ischämische Läsionen

Abklärung stationär/ambulant

• Die Ursachenabklärung kann je nach Situation ambulant oder stationär erfolgen – dies innert 48 h

Tabelle: Risikoberechnung für Hirnschlag nach TIA: ABCD²-Score

–> Bei ≥ 4 Punkten wird stationäre Abklärung empfohlen (7-Tage-Risiko 5,9 %)!

Die Sekundärprophylaxe umfasst

• Behandlung/Beeinflussung kardiovaskulärer Risikofaktoren (Blutdruck, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Übergewicht)
• Therapie auslösender Ursachen (v. a. Karotisstenose, Vorhofflimmern)

Standardmassnahmen zur Sekundärprophylaxe

• Antithrombotische Therapie: ASS und/oder Clopidogrel
  • Acetylsalicylsäure (ASS) –> Beginn sofort nach Ausschluss eines hämorrhagischen Hirnschlags. Dosierung: Initial Loading 1 x 300 mg, anschliessend 100 mg/d 
  • Clopidogrel (z. B. Plavix^®) 75 mg/d. Kann bei ASS-Intoleranz verordnet werden
  • Clopidogrel plus ASS (75 mg + 100 mg): Die duale Plättchenhemmung für 3 Wochen bis maximal 3 Monate
     –> Einzelheiten und genaues Vorgehen bei der antithrombotischen Therapie siehe Vollversion der GL
• Blutdrucksenkung: Ziel-BD < 140/90 mmHg (s. a. mediX GL Hypertonie)
  • Keine BD-Senkung bei Patienten ohne Bluthochdruck nach Stroke wegen Kardioembolie (z. B. VHF) und bei Patienten mit BD ≤ 120/70 mmHg (Strokegefahr!)
  • Bedenke: Ein hoher BD kann auch ein Erfordernishochdruck bei Stenosen sein!
  • Blutdruck immer langsam senken, Hypotonie vermeiden!
  • BD-Protokolle sind hilfreich
• Statintherapie: Ziel-LDL ≤ 1,8 mmol/l
  • mediX empfiehlt Atorvastatin 40 mg oder Simvastatin 40 mg (Genericum Simvasin^®), andere Statine sind aber auch wirksam (s. a. mediX GL Hyperlipidämie)
  • Keine Statintherapie beim hämorrhagischen Schlaganfall!
• Lifestyle anpassen
  • Nikotinstopp, Bewegung, ausgewogene Ernährung 

• Bei Diabetikern unbedingt gute BZ-Einstellung anstreben (s. a. mediX GL Diabetes mellitus)
• Bei Vorhofflimmern orale Antikoagulation (OAK), sofern keine Kontraindikationen vorliegen
  • Vorgehen: OAK insbesondere bei grossem Stroke und/oder schlecht eingestelltem BD erst nach 2 Wochen beginnen (s. a. mediX GL Vorhofflimmern, mediX GL Neue/Direkte Antikoagulantien)
  • Bei kleineren und mittleren Strokes kann die OAK bereits nach 24–48 h begonnen werden (DOAKs erst nach mind. 48 h wegen schnellerem Wirkungseintritt)
  • Bis zum Beginn der OAK Aspirin 300 mg
  • Beachte: Bei valvulärem Vorhofflimmern keine DOAKs!
• Bei symptomatischer Karotisstenose (Stenose der Bifurkation): Endarterektomie oder Angioplastie mit Stent
  • Bei TIA rasch, wenn Stenose > 70 % (NNT = 6), ansonsten konservativ (NTT = 22 bei Stenosegrad 50–69 %). Vorsicht bei hochgradiger Stenose vor BD-Senkung, da ev. Erfordernis-Hochdruck besteht!
  • Bei etabliertem Stroke: Nicht in den ersten 2–3 Wochen, abhängig vom Alter (nur bei jungen Patienten), jedoch niemals bei Verschluss oder filiformen Stenosen (> 98 % Stenosegrad) und bei Dissektion