Anamnese

• Bei typischer Klinik – Dysurie und Pollakisurie ohne Ausfluss/vaginale Irritationen – ist ein akuter unkomplizierter HWI bei einer Frau sehr wahrscheinlich (> 90 %)
• Die Behandlung kann bei einer erstmaligen unkomplizierten HWI ausschliesslich anhand der Anamnese erfolgen. Bei Rezidiv sind eine Urinkultur und eine erreger- und resistenzgerechte Therapie indiziert
• Zusätzliche Symptome wie vaginale Irritationen oder Ausfluss reduzieren die Wahrscheinlichkeit eines HWI
• Fieber, Schüttelfrost, Flanken-/Rückenschmerzen und/oder Nausea/Erbrechen lenken den Verdacht auf einen aufsteigenden Infekt
  • Bildgebende Untersuchung auf Abflusshindernis indiziert, je nach Allgemeinzustand und Vitalparameter, parenterale Antibiotika-Therapie in der Praxis initiieren und/oder Hospitalisation erwägen
• Bei älteren (geriatrischen) Patientinnen und Patienten: Typische HWI-Symptome sind nicht immer klar zu erkennen. Unspezifische Beschwerden sind unklares Fieber bei Bauchschmerzen, Kontinenzprobleme oder Nykturie

Urin-Streifentest

• Indikation: Immer bei unklarer Differentialdiagnose, aber auch routinemässiger Einsatz bei Verdacht auf HWI möglich
• Ein negativer Urin-Streifentest schliesst bei typischer Klinik eine Infektion nicht aus, lenkt den Verdacht jedoch eher auf spezifische Erreger wie Chlamydien
• Liegen HWI-Symptome und ein positiver Streifentest vor, kann bei erstmaligem HWI auf eine weitere Diagnostik verzichtet werden – ausser bei Hinweisen auf eine komplizierte oder aufsteigende HWI!

Urinkultur

• Ist bei erstmaligem „typischem“ HWI bei Frauen nicht zwingend, bei Rezidiven jedoch immer notwendig

Indikation

In folgenden Situationen sollte immer eine Urinkultur (+ Antibiogramm) angelegt werden

• Rezidivierende HWI
• HWI in der Schwangerschaft
• Pyelonephritis
• Komplizierte HWI
• HWI bei Männern
• HWI nach vorheriger anderweitiger Antibiotikatherapie (in den zurückliegenden Wochen)
• Bei uncharakteristischen Symptomen oder Symptompersistenz

Bewertung

• Positive Urinkultur: ≥ 10⁵ Keime/ml bei asymptomatischer Patientin bzw. ≥ 10² Keime/ml bei symptomatischer Patientin und 10³ Keimen/ml bei symptomatischem Patienten
• Bei negativer Urinkultur und Leukozyturie sollen u. a. Urethritis, chronische Prostatitis, Kolpitis und urogenitale TB ausgeschlossen werden

Urinstatus/Urinsediment

• Ist bei typischer Klinik nicht unbedingt erforderlich
• Fehlender Nachweis von Leukozyten (< 10 Leukozyten pro Gesichtsfeld) schliesst eine HWI praktisch aus

Sonographie der Harnwege

• Bei V. a. funktionelle oder anatomische Veränderungen, Urolithiasis, Pyelonephritis oder bei häufigen Rezidiven

Hämatogramm und CRP

Bei V. a. Pyelonephritis, V. a. komplizierte HWI oder V. a. Urosepsis

• Anamnese: Akuter Krankheitsbeginn (Fieber, Unwohlsein), oftmals Prostata-Biopsie in den letzten 1–2 Wochen
• Klinische Untersuchung inkl. Abdomen, urogenital, Prostata (Palpation der Prostata erlaubt; aber keine Prostata-Massage bei Verdacht auf akute Prostatitis); schmerzhafte Prostata bei rektaler Untersuchung
• Mittelstrahl-Urin: Pyurie auf dem Teststreifen/Sediment
• Urin-Kultur und Blutkultur abnehmen: Urinkultur gilt als positiv, wenn ≥ 10 Kolonien/ml mit einem uropathogenen Erreger; vereinbar mit einer Infektion, wenn ≥ 10 Kolonien/ml mit einem uropathogenen Errerger oder ≥ 10 Kolonien/ml von ≥ 2 uropathogenen Erregern. Für Patienten mit externen Kathetern: positiv bewertet, wenn ≥ 10 Kolonien/ml (auch wenn aus einem neu eingesetzten Katheter entnommen)
• Screening auf sexuell übertragene Infektionen: Gonorrhö und Chlamydien bei Risikopatienten
• Ultraschall (oder Bladder-Scan) bei Patienten mit schweren obstruktiven Symptomen, Blasenentleerungsstörungen, oder Klinik einer Harnretention
• Transrektaler Ultraschall oder CT bei fehlendem Therapieansprechen

Definition

•  ≥ 10⁵ Kolonien von einem oder mehreren uropathogenen Keim/ml; mit oder ohne Pyurie (≥ 10 Leukozyten/mm³)

Therapie

• Ein Screening wird nur empfohlen bei Schwangeren mit Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Immunsuppression, funktionelle und strukturelle Pathologien der Harnwege, St. n. Pyelonephritis, St. n. Frühgeburt oder Spätabort
• Eine asymptomatische Bakteriurie soll ansonsten weder gesucht noch behandelt werden, auch nicht bei älteren Frauen, Männern, Personen mit Diabetes mellitus, Personen mit Dauerkatheter oder bei St. n. Nierentransplantation

Symptomatische Therapie

• Zurückhaltung mit Antibiotikagabe
• Viel Flüssigkeit zur Prävention von Rezidiven
• Bei Patienten ohne Pyelonephritis in der Vorgeschichte und kurzer Symptomdauer (< 5 Tage) kann zunächst symptomatisch behandelt werden

Antibiotika

1. Wahl

• Nitrofurantoin (z. B. Furadantin^®) 2 x 100 mg/d für 5 d. Hinweis: Orangefärbung des Urins.
  Nitrofurantoin sollte nur bei normaler Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance-Werte von > 60 ml/min) verabreicht werden
• Fosfomycin (Monuril^®) in Einmaldosis (1 x 3 g). Fosfomycin muss nüchtern eingenommen werden, 2 h nach oder 2 h vor der Mahlzeit oder bevorzugt am Abend nach Leeren der Blase

Hinweis: Nicht geeignet für Pyelonephritis und bei Schwangeren und Stillenden

2. Wahl

• Cotrimoxazol = TMP-SMX (z. B. Bactrim forte^®) 2 x 1 Tbl./d für 3 Tage. Längere Therapiedauer ohne Zusatznutzen, aber mit erhöhter NW-Rate (z. B. Allergie)
  

  Anmerkung: In Regionen mit E. coli-Resistenzraten > 20 % oder wenn die Patientin in den letzten 3 Monaten bereits TMP-SMX für die Behandlung einer Zystitis eingenommen hat, ist die Substanz nicht die 1. Wahl (–> www.anresis.ch)!

Nicht empfohlen

• Betalaktame, Chinolone

 Frührezidiv (innert 14 Tagen nach AB-Therapie)

• Anlegen einer Urinkultur und danach gezielter Antibiotikumwechsel oder Antibiotikumwechsel nach Asservieren des Urins und allenfalls spätere Kultur und Resistenz (Urin in Vacutainer kann für max. 2 Tage aufbewahrt werden)

Neuinfektion (nach > 14 Tagen)

• Wie Erstinfektion behandeln, ev. Wechsel auf ein anderes Erstwahlantibiotikum (der frühere Einsatz von Antibiotika, v. a. Cotrimoxazol, kann die Resistenzrate erhöhen).
  Hinweis: Liegen keine prädisponierenden Faktoren vor, kann die Behandlung auch nach einer Selbstdiagnose erfolgen (drei-feldrige infektspezifische Comubur^®-Streifentests)

Kontrolluntersuchungen

• Nach einer akuten Zystitis ist in i. d. R. keine Nachkontrolle erforderlich. Dies gilt auch für Frauen mit gelegentlichen Reinfekten. Ausnahme ist die Schwangerschaft, dort werden Nachkontrollen mittels Urinkultur 1 Woche nach Therapieende empfohlen

• Eine Urinkultur ist obligat
• In der Schwangerschaft besteht bei symptomatischer und asymptomatischer Bakteriurie ein erhöhtes Risiko für eine Pyelonephritis und für Schwangerschaftskomplikationen

Definition

• 3 oder mehr Infektionen/Jahr oder ≥ 2 Infektionen in den letzten 6 Monate

Therapie

• Anlegen einer Urinkultur und danach gezielter resistenzgerechter Antibiotikumwechsel bzw. Therapiebeginn nach Abnahme einer Urinkultur

Prophylaxe

• Immer antibiotische Therapie
• Beachte: Eine komplizierte Pyelonephritis mit hohem Fieber, Schmerzen, Schwäche, Erbrechen, Dehydrierung und Unmöglichkeit einer oralen Therapie/Rehydrierung soll stationär behandelt werden. Ebenso eine Pyelonephritis in der Schwangerschaft (i.v.-Therapie notwendig)!

• Bei Männern ohne neurogene Blasenstörung mit Dysurie/Pollakisurie, ohne Anhaltspunkte für eine Infektion ausserhalb der Blase, ohne Fieber und ohne anamnestische oder klinische Risikofaktoren kann von einem unkomplizierten HWI ausgegangen werden

Urethritis

• Suche nach sexuell übertragbaren Infektionen –> siehe mediX GL Infektiologie, mediX GL Sexuell übertragbare Krankheiten

Akute (unkomplizierte) Harnwegsinfektion ohne Hinweise auf Prostatitis oder Pyelonephritis

1. Wahl

• TMP-SMX forte 2 x 1/d für 7 d bei afebrilen Patienten, 14 d bei febrilen Patienten

2. Wahl

• Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d, für 7 d bei afebrilen Patienten, 14 d bei febrilen Patienten

oder

• Nitrofurantoin 2 x 100 mg/d für 7 d (off-label, eher für wenig kranke Patienten geeignet)

Akute Harnwegsinfektion mit möglicher Beteiligung der Prostata

1. Wahl

• TMP-SMX forte 2 x 1/d
  • Für 2–3 Wochen bei V. a. akute Prostatitis
  • 4 (–6) Wochen bei V. a. chronische bakterielle Prostatitis

2. Wahl

• Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d p.o. für 2–3 Wochen

Unkomplizierte Pyelonephritis

1. Wahl

Stabiler Patient

• Ciprofloxacin p.o. 500 mg alle 12 h für 7 d

Instabiler Patient oder Vorbehandlung mit Chinolon

• Ceftriaxon i.v. 1g 1 x/d bis Antibiogramm vorhanden oder Gentamicin i.v. 5 mg/kg 1 x/d bis Antibiogramm vorhanden

2. Wahl

Stabiler Patient

• Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2 x 160/800 mg für 7–14 d

Akute (bakterielle) Prostatitis

Schwer kranker Patient

• I. d.R. i.v. Therapie, stationär
• Beginn mit empirischer Therapie (Co-Amoxi i.v. plus Gentamycin i.v.) bis Kulturresultat da ist

oder

• Piperacillin-Tazobactam 3 x 4,5 g/d ggfls. Carbapenem bei V. a. ESBL (extended-spectrum Betalaktamase-bildenden E. coli)

 Klinisch stabiler Patient

1. Wahl

• Wenn möglich Chinolone als empirische Therapie meiden, solange Mikrobiologie nicht vorliegt
• Ceftriaxon i.v. 1 x 2 g/d bis Mikrobiologie vorliegt

2. Wahl

• Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d p.o. für 2–3 Wochen

• Immer Kultur anlegen (bei einem nicht gefährlichen HWI kann der Urin auch für eine später notwendige Kultur und Resistenzprüfung asserviert werden)